LA FERTILOSCOPIA NEL MANAGEMENT DELL'INFERTILITA' FEMMINILE
In seguito al primo lavoro di S.Gordts, la fertiloscopia è stata messa a punto dal 1997 presso il "Centre Lyonnais de recherche et d'étude de la stérilité (CRES®)" dal dott. Watrelot.
La fertiloscopia è un nuovo metodo miniinvasivo d'esplorazione della pelvi posteriore che permette la valutazione completa dei fattori meccanici dell'infertilità femminile.
E' un'alternativa, se eseguita secondo specifiche indicazioni, alla laparoscopia diagnostica, si esegue per via vaginale, richiede un'attrezzatura relativamente semplice e può essere realizzata sia in anestesia locale che, meglio, in sedazione ed in regime di Day Surgery, con ricovero solo di alcune ore; a tutt'oggi si deve considerare procedura prevalentemente diagnostica, con possibilità operative limitate (biopsie, adesiolisi limitate e, soprattutto, ovarian drilling), ma che potranno nel prossimo futuro allargarsi.
La fertiloscopia richiede dai 10 ai 15 minuti di tempo. La scelta del tipo di anestesia è lasciata alla paziente; non c'è alcuna sutura vaginale, la sola raccomandazione è di evitare l'utilizzo di tamponi vaginali e i rapporti sessuali per cinque o sei giorni.
E' necessaria, come detto, un'attrezzatura relativamente limitata: · una pinza portabatuffoli, una coppetta con disinfettante, una coppetta ed una siringa per il blu, alcuni tamponi, un flacone di 1 lt. di soluzione fisiologica, · un'ottica dedicata con relativo cavo di fibre ottiche, minitelecamera, monitor e fonte luminosa ed eventuale sistema di video e/o foto per documentazione, · uno speculum di Collin, · una pinza da collo, · una fiala di blu di metilene, · un'ago di Veress · un trocar di 4 mm., meglio se dedicato ed un catetere intrauterino per eseguire la salpingocromoscopia · infine è conveniente e prudente avere sempre a disposizione, e pronti, gli strumenti per una eventuale conversione laparoscopica e/o laparotomica per poter intervenire immediatamente nel caso di possibili, anche se poco probabili, complicanze serie.
lA FERTILOSCOPIA: UNA TECNICA DI VALUTAZIONE COMPLETA DEI FATTORI MECCANICI DELL'INFERTILITA' FEMMINILE: associa diverse procedure:
1. IDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINALE o IDROPELVISCOPIA E' il tempo fondamentale della fertiloscopia. Si esegue introducendo nella pelvi, per via vaginale, un trocar ottico di diametro variabile, fino ai 4 mm., dopo avere precedentemente iniettato, per la stessa via, circa 200 cc. di soluzione fisiologica. L'esame degli organi pelvici è realizzato in mezzo liquido che ne permette una visualizzazione dettagliata potendo così evidenziare la presenza di eventuali anomalie.
2. PROVA DI PERVIETA' TUBARICA o SALPINGOCROMOSCOPIA: E' realizzata mediante iniezione attraverso l'utero di blu di metilene tramite uno specifico dispositivo per studiare la pervietà tubarica.
3. SALPINGOSCOPIA Quest'esame consiste nell'introdurre l'ottica nel padiglione tubarico allo scopo di esplorare la mucosa tubarica, bilateralmente. La tecnica consiste nell'introdurre l'ottica nel padiglione e nell'ampolla di ciascuna tuba per esplorarne l'epitelio.
4. MICROSALPINGOSCOPIA Si deve eseguire sistematicamente come esame di complemento. Consiste, grazie a dispositivi di ingrandimento dell'ottica (STORZ 2.9), nell'esaminare le cellule della mucosa tubarica dopo la prova di permeabilità con il blu. La colorazione dei nuclei delle cellule tubariche permette di studiare la capacità funzionale della tuba: più i nuclei sono colorati, meno funzionante è la mucosa.
5. ISTEROSCOPIA E' l'ultima procedura che si esegue nel corso della fertiloscopia. Con l'aiuto della stessa ottica, introdotta questa volta nella cavità uterina, è possibile visualizzare l'utero, asportare delle anomalie come polipi, fibromi o sinechie e praticare biopsie per risolvere e trattare eventuali anomalie dell'endometrio.
LA FERTILOSCOPIA : indicazioni: La fertiloscopia permette di rimpiazzare la laparoscopia diagnostica nell'infertilità. In particolare, permette l'esplorazione delle pazienti: · nelle quali l'infertilità è inspiegata (nelle pazienti in cui l'isterosalpingografia appare normale) e prima di tutto in quelle che ricorrono a tecniche di fecondazione medicalmente assistita. · in quelle in cui c'è sospetto di patologia tubarica. In questi casi la salpingoscopia sarà di importanza fondamentale per guidare le scelte terapeutiche. · prima e dopo una chirurgia tubarica. · per sorvegliare l'evoluzione in corso di trattamento per endometriosi. · In linea generale la fertiloscopia può anche essere proposta quando la laparoscopia sembra difficile o maggiormente rischiosa. E' il caso, in particolare, nelle pazienti obese in cui la fertiloscopia, al contrario della laparoscopia, pone meno problemi e rischi. Al contrario, quando la patologia è certa e quando il ricorso al trattamento chirurgico è evidente, si praticherà direttamente una celiochirurgia.
LA FERTILOSCOPIA : vantaggi: I vantaggi della fertiloscopia sono numerosi, sia sul piano medico sia per il confort della paziente. · è, entro certi limiti, un'alternativa alla laparoscopia, pur non potendola ovviamente sostituire, nella diagnostica dell'infertilità femminile. La fertiloscopia permette di evitare la laparoscopia diagnostica nell'infertilità. · è un esame fisiologico, perché non è necessario mobilizzare tube ed ovaie per sostenerne un esame approfondito. L'osservazione "in diretta" dell'ovulazione quando si esegue la fertiloscopia in quel momento preciso è un'eccellente dimostrazione e può far sperare che in avvenire la fertiloscopia permetterà di progredire nelle conoscenze dei fattori come quello della captazione ovocitaria nei riguardi della quale non esiste a tutt'oggi alcuna esplorazione. Inoltre le sue caratteristiche poco invasive e la sua relatva sicurezza ottengono una grande accettabilità da parte delle pazienti, tanto che la si può facilmente proporre in caso di necessità. E' di semplice esecuzione anche nelle pazienti che presentano un eccesso ponderale. · è un esame a basso rischio. Anche se sono possibili complicazioni, bisogna rilevare che la realizzazione di questa procedura in anestesia locale, l'assenza di CO2, il non ricorso alla posizione di Trendelemburg, la perssochè assenza di rischi di lesioni dei grossi vasi ne fa una tecnica endoscopica in cui il tasso di rischio è molto limitato se si rapporta alla laparoscopia. · è rapido: in media dura da 10 a 15 minuti. · è facile da apprendere. Ben lungi dall'opporla in concorrenza alla laparoscopia, di cui è procedura complementare, la fertiloscopia sembra destinata, però, ad assumere una posizione importante nello studio dell'infertilità, essenzialmente nella fase preterapeutica permettendo una diagnostica precisa ed una migliore selezione delle scelta terapeutiche. Lo sviluppo concomitante delle possibilità chirurgiche contribuirà a diminuire il numero delle laparoscopie eseguite per lesioni minime, come nell'endometriosi lieve ed anche moderata.
LA FERTILOSCOPIA: limiti: I limiti della fertiloscopia: · l'assenza di visualizzazione della faccia anteriore dell'utero e dello sfondato vescico-uterino. In realtà è, però, estremamente raro che una patologia a questo livello, e solo a questo livello, sia implicata come la sola responsabile della infertilità. In teoria, potrebbe verificarsi il caso di un'endometriosi isolata di questa regione: questo rischio è valutato in meno dell'1%. · la scarsa possibilità, a tutt'oggi, di esecuzione di procedure chirurgiche, dovendola considerare tecnica essenzialmente diagnostica, all'infuori della possibilità di esecuzione di lisi di limitate aderenze per via tagliente e smussa, piccole biopsie e, soprattutto, ovarian drilling.
LA FERTILOSCOPIA: controindicazioni: per limitare rischi di complicanze serie è INDISPENSABILE che tutte le controindicazioni della fertiloscopia debbano essere scrupolosamente osservate. Si tratta in particolare: · di patologie ostruttive del Douglas, come la retroversoflessione fissa dell'utero, i voluminosi miomi posteriori, le grosse cisti ovariche (rischi di lesioni e/o perforazioni della massa e/o del retto-sigma e/0 di ansa intestinale). · di infiltrazione del setto rettovaginale, come da obliterazione del cul de sac da processo di endometriosi (rischi di lesioni e/o perforazioni della massa e/o del retto-sigma e/o di ansa intestinale). · flogosi cervico-vulvo-vaginali (rischi di propagazione dell'infezione con possibile pelviperitonite). L'esame clinico della donna (esplorazione vaginale) e l'esecuzione preventiva di una accurata ecografia pelvica, di un tampone cervico-vaginale e di un Pap Test permetteranno di accertare queste situazioni.
LA FERTILOSCOPIA: rischi: anche se molto raramente, alcune addirittura in situazioni eccezionali, si possono verificare complicanze talora anche gravi sia durante l'intervento endoscopico, che nei giorni successivi, tanto da poter imporre la necessità procedere ad interventi chirurgici tradizionali di urgenza.:
- rischi legati all'isteroscopia: flogosi anche importanti fino alla pelviperitonite (PID) ed alla setticemia, false strade e perforazioni dell'utero con possibili lesioni vascolari, intravasazione (in corso alla resettoscopia, oppure anche impossibilità nell'esecuzione della procedura a causa di eventuale stenosi od impervietà del collo uterino.
- rischi legati all'idrolaparoscopia transvaginale: anche qui flogosi, false strade e perforazioni uterine ed intestinali o di eventuali masse pelviche e di lesioni vascolari.
Allo scopo di LIMITARE (non evitare, purtroppo) il rischio delle possibili complicanze qui sopra descritte, è indispensabile operare (come d'altronde in qualsiasi atto medico o chirurgico) sempre con l'attenzione e la prudenza più assolute e dopo specifici esami, quali un tampone cervico - vaginale ed un Pap Test negativi, un'ecografia pelvica e, naturalmente, un attento esame clinico ed un'anamnesi accurata. Si deve, inoltre, sottolineare che se esiste la giusta indicazione a questo tipo di intervento e se si mettono in pratica tutte le accortezze necessarie con le dovute prudenza, perizia e diligenza, nella valutazione rischio-beneficio, l'ago della bilancia cade senz'altro a favore dell'esecuzione dell'Idrolaparoscopia transvaginale e/o della Fertiloscopia perchè, come già detto, il RISCHIO che possano verificarsi eventi così drammatici è assolutamente minimo, ripeto ANCHE SE NON IMPOSSIBILE.
qui sotto è riportato il facsimile del consenso informato che utilizziamo nelle nostre strutture:
CONSENSO INFORMATO per la pazienti che saranno sottoposte ad IDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINALE, a FERTILOSCOPIA e/o a LAPAROSCOPIA
Gentile Signora, Le è richiesto di sottoporsi ad una PROCEDURA ENDOSCOPICA.
a) L'IDROLAPAROSOCPIA TRANSVAGINALE (THL) è una procedura endoscopica che permette di studiare il cavo del Douglas (vale a dire la parete posteriore dell'utero, le ovaie, le tube e le pareti pelviche posteriore e laterali) introducendo nel fornice vaginale posteriore, attraverso un trocar di 5 mm, un'ottica di 2,7 o 2,9 mm. di diametro, dopo avervi iniettato circa 200 cc. di soluzione fisiologica con un ago apposito (ago di Veress). L'ottica è collegata ad una fonte luminosa attraverso un cavo di fibre ottiche e ad un monitor attraverso una minitelecamera, quindi si opera guardando in un monitor. Si possono eseguire alcuni interventi come l'ovarian drilling, lisi di aderenze, biopsie ecc.
b) La FERTILOSCOPIA consiste nell'esecuzione di una THL con salpingocromoscopia, (eventualmente associata a salpingoscopia e/o microsalpingoscopia) ed un'isteroscopia
c) La LAPAROSCOPIA è effettuata tramite introduzione, attraverso un'incisione cutanea di circa 1 cm. a livello dell'ombelico, di un sistema ottico collegato ad una sorgente di luce e ad una telecamera dopo induzione di pneumoperitoneo (distensione della cavità addominale con anidride carbonica con insufflatore elettronico). Tale sistema consente di visualizzare gli organi addominali e pelvici. Inoltre si praticano una o più piccole incisioni cutanee in zona sovrapubica o tra il pube e l'ombelico per introdurre gli strumenti necessari per eseguire interventi chirurgici sull'utero, ovaie, tube, organi addominali. Con questa metodica è possibile, per esempio, asportare cisti dell'ovaio o l'ovaio in toto; operare sulle tube in caso di sterilità o di gravidanza ectopica, asportare alcuni tipi di fibromi uterini, effettuare lisi di aderenze tra organi pelvici o addominali e quant'altro.
NEL SUO CASO sarà effettuato l'INTERVENTO DI : THL - FERTILOSCOPIA - LAPAROSCOPIA ( …………………………………………………………………………) PER : - La informiamo che la laparoscopia diagnostica ed operativa possono presentare delle COMPLICANZE non differenti da quelle dell'intervento chirurgico tradizionale laparotomico (eseguito cioè con l'apertura dell'addome). Al presente la frequenza di queste complicanze non è maggiore rispetto allo stesso tipo di intervento eseguito con i metodi tradizionali (laparotomia). - Possibilità di complicanze esistono anche in caso di fertiloscopia e di idrolaparoscopia transvaginale, come, ad esempio, possibilità di lesioni a vasi arteriosi o venosi, alla parete posteriore dell'utero, alle ovaie e/o alle tube, al retto o ad anse intestinali con tutte le eventuali relative conseguenze. - I VANTAGGI delle tecniche endoscopiche rispetto alle quelle laparotomiche tradizionali sono: minore danno estetico e dolore postoperatorio, ridotto tempo di degenza, più rapida ripresa della normale attività.
La informiamo, infine, della POSSIBILITÀ che in qualsiasi momento dell'atto chirurgico, a causa della presenza di altre patologie non previste od esplorate con le indagini preliminari, a causa di estese aderenze che non consentano una buona visione del campo operatorio, a causa di un sanguinamento incontrollabile o di altre difficoltà o complicanze che dovessero presentarsi, l'operatore può decidere di compiere gli atti chirurgici idonei e non precedentemente concordati, e/o DI INTERROMPERE L'INTERVENTO PER VIA ENDOSCOPICA CONVERTENDOLO IN LAPAROTOMIA. CONSENSO INFORMATO PER LE PAZIENTI CHE SI SOTTOPONGONO AD IDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINALE, a FERTILOSCOPIA e/o a LAPAROSCOPIA.
IO SOTTOSCRITTA SIG.ra : ……………………………………………………………………… DICHIARO DI AVER LETTO CON ATTENZIONE LE INFORMAZIONI SOPRA RIPORTATE .
L'ATTO CHIRURGICO MI È STATO ILLUSTRATO CHIARAMENTE DAL DOTT. ………………………………………………………………
DO IL MIO CONSENSO AD ESSERE SOTTOPOSTA ALLA PROCEDURA ENDOSCOPIA SUDDETTA E, SE RITENUTO CONVENIENTE O NECESSARIO NEL CORSO DELL'INTERVENTO, AUTORIZZO DA ORA IL CHIRURGO E L 'EQUIPE A COMPIERE GLI ATTI CHIRURGICI IDONEI E/O A PROCEDERE A LAPAROTOMIA.
DATA : …………………………………………… ......................................................................................................FIRMA
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